Под изъязвлением 12-перстной кишки принято понимать протекание процесса, характеризуемого нарушением слизистой органа. Сквозная язва образуется вследствие обостренного хронического процесса. Сопровождается болезненностью подложечной зоны с отдачей вправо, тошнотой, изжогой. Основные причины возникновения: сбои в процессе питания, злоупотребление спиртосодержащими напитками. Лечение долгое и комплексное. Постоянно соблюдается режим и диета, принимаются лекарства.

Описание
Перфоративная или прободная язва двенадцатиперстной кишки представляет собой тяжелое состояние с высокой летальностью. При изъязвлении 12-перстного органа зачастую затрагивается желудок. Этим образуется ход из органа в другие отделы ЖКТ или брюшину. Из-за постоянного воздействия раздражителей химико-физической и бактериальной природы, находящихся в дуоденальном содержимом. На фоне этого развивается перитонит. Такое последствие требует строжайшей диеты и срочного оперативного вмешательства.
Прободение язвы чаще возникает в передней стенке луковичной части дуоденального отростка. Такой исход в равной степени характерен для острого течения и обостренной хронической фазы язвенного процесса. Размер ран в среднем — 3 мм, реже — до 100 мм.
Вернуться к оглавлениюПричины
Перфорирование язвы является последствием обострения хронической формы болезни, гастрита. Инициировать процесс могут:
- обострение тканей вокруг очага воспаления;
- постоянные переедания;
- повышение кислотности пищеварительного сока;
- сбои в диете;
- злоупотребление алкоголем и острой пищей;
- резкие физические перегрузки.
Частые стрессы являются причиной язвенной болезни
Так как язвенное поражение дуоденального органа является последствием сбоев в кровообращении и секреции компонентов системы пищеварения в желудке, причинами болезни выступают:
- частые стрессы;
- нерегулярность питания;
- злоупотребление лекарствами на основе салициловой кислоты;
- алкоголизм;
- фоновые болезни ЖКТ: ЖКБ, холецистит, аппендицит в хронической форме;
- инфицирование желудка и 12-перстного отростка хеликобактериями.
Симптомы
Существует широкая классификация симптоматики перфоративной язвы. Это связано с местом ее локализации, этиологией и формой патологии. Виды симптомов:
- этиологические: немая хроническая; острая форма;
- локация: бульбарная (разрушение передней или задней луковичной стенки); постбульбарная (вне луковичной части);
- клиника: перфорация задней части кишки; в брюшину; множественные соприкасающиеся; зеркальные сквозные.
Для всех случаев характерно поэтапное развитие симптомов.
Вернуться к оглавлениюПервый этап

Признаки:
- боли — резкие, внезапные, интенсивные, острые, мучительные;
- состояние шока — бледность кожных покровов, холодный пот, резкое снижение давления;
- напряжение мышечной ткани живота;
- болезненность дыхания.
Развитие клинической картины при прободении язвы дуоденального отростка стремительно, развивается за 3 часа. Возможна рвота перед острыми болями. Пациенту становится легче на правом боку в положении лежа с поджатыми коленями.
Вернуться к оглавлениюВторой этап
Признаки:
- наступает мнимое улучшение;
- стихает боль;
- возвращается нормальный окрас кожи;
- облегчается дыхание;
- расслабляются мышцы живота.
Период длится 6 часов. За это время в брюшине прогрессирует воспаление, и распространяется инфекция.
Вернуться к оглавлениюТретий этап
Проявления:
- резкое ухудшение самочувствия;
- сильная рвота;
- пересыхание кожи;
- жар, лихорадка;
- усугубление интоксикации организма;
- поверхностное дыхание;
- учащение сердцебиения;
- болезненность всей области живота;
- пересыхание языка, плотный налет.
Состояние характеризует развитие разлитого перитонита.
Вернуться к оглавлениюМеханизм

Прободение язвы происходит при неэффективности лечения. Например, из-за формирования несостоятельного рубца язва не заживает, а постепенно перфорируется с образованием сквозной раны. Через образованные отверстия содержимое 12-перстной кишки попадает в брюшину. В ответ листы полости начинают воспаляться, защищаясь от инфекции и экструдата. Вокруг раны на кишке формируется фибрин.
10% всех сквозных язвенных ран кровоточат. Это чаще происходит на передней луковичной стенке кишки.
Реже возникает скрытая перфорация. Отмечается прорыв язвы в ограниченное пространство, например, в связки, органы, подпеченочное пространство, ямку брюшины справа. Впоследствии развивается абсцесс.
Вернуться к оглавлениюТипичная перфорация
Рана открывается в освобожденную брюшную полость. Наряду со стандартными проявлениями, свойственными трем этапам развития воспаления (болевой шок, мнимое затишье, перитонит), выявить этот тип перфорирования можно другими способами. Симптомы:
- Сильное напряжение брюшной стенки, которое резко выражено. Из-за мышечного спазма живот не принимает участия в дыхательном процессе.
- Синдром Щеткина-Блюмберга. При пальпации с нажатием на переднюю часть брюшной стенки и резким отводом руки через 5 секунд резкая боль усиливается.
- Сильное вздутие живота над печеночной областью.
- Болезненность между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы в надключичной области.
- Землистость кожных покровов, холодные конечности.
- Редкий пульс, прерывистое дыхание.
При ложном благополучии боль снижается, появляется эйфория с сохранением дискомфорта в брюшине. Развивается паралитическая непроходимость кишечника, сопровождающаяся метеоризмом и снижением перистальтики. Пересыхают губы и язык. Длительность периода достигается 12 часов.

Третья стадия воспаления брюшины протекает особенно тяжело. Проявляются:
- сильная жажда;
- рвота;
- потеря сознания;
- влажность, липкость, землистый оттенок кожных покровов;
- жар;
- заострение черт лица, запавшие глаза;
- снижение объемов мочи, вплоть до прекращения мочеиспускания;
- коллапс.
Перфорация кишки снизу, сзади
Дуоденальное содержимое инфицирует забрюшинную клетчатку. Главный симптом — неожиданные, резкие боли под ложечкой с отдачей в спину. С течением времени боль ослабевает. Развивается острый воспалительный гнойный процесс в ретроперитонеальной клетчатке забрюшины. Период характеризуется развитием лихорадки с ознобом. У 10—12 грудного позвонка образовывается припухлость, которая при пальпации болит. При прослушивании ее области можно услышать характерный хруст — крепитацию. Рентген показывает повышенное газообразование в этом месте.
Вернуться к оглавлениюПрикрытое перфорирование
Дуоденальное содержимое забрасывается в брюшину, но эта область скрывается сальником, печенью или кишечником. Выявить можно по следующим признакам:
- небольшой размер сквозной раны;
- малое наполнение органа в момент перфорирования;
- близость сквозной раны к печени, сальнику, кишечнику, желчному пузырю.
Процесс протекает в три стадии:
- Перфорирование. Фаза характеризуется резкими болями в эпигастрии или вверху живота. Возможен коллапс.
- Затишье. Уменьшается боль, с мышц снимается напряжение, свободный газ в брюшине отсутствует.
- Осложнения — местное гнойное воспаление тканей брюшины, реже — разлитой перитонит.
Этот тип перфорации развивается медленно.
Вернуться к оглавлениюКлассификация
- по этиологии перфорирование бывает: хроническим; острым, вызванным сбоем гормонов, стрессами и пр.; опухолевым; паразитарным; атипичным, то есть при нарушении кровообращения в органе;
- по локации: бульбарные, постбульбарные;
- по симптоматике перфорирование развивается: в брюшину — типичное, прикрытое; сальник — атипичное; клетчатку забрюшины; межспаечную полость;
- перфорирование с кровотечением поражает ЖКТ, брюшину;
- по этапам развития перитонита различают: шоковое состояние с развитием химического воспаления листов брюшины; микробное обсеменение, сопровождающееся бактериальным воспалением; продолжение воспаления при мнимом затишье; тяжелое абдоминальное заражение крови с разлитым гнойным перитонитом.
Диагностика
- Исследование крови. Обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом равенства влево, повышение СОЭ, зернистость нейтрофилов.
- Исследование мочи. Выявляется превышение содержания белка.
- Биохимия. Проявляется превышение билирубина, глобулина, аланиновой аминотрансферазы, мочевины.
- ЭКГ. Обнаруживаются дистрофические разлитые изменения в миокарде, аритмия.
- Рентгеноскопия брюшины. Выявляется повышенное серповидное газообразование справа под диафрагмой.
- УЗИ. Обнаруживается воспалительный инфильтрат.
Лечение

При диагностировании перфоративной язвы дуоденальной кишки выполняется экстренное оперирование. При отказе больного от принятия хирургических мер назначается консервативная терапия с диетой, которая дает низкий процент выживаемости из-за наличия большого количества последствий.
Вернуться к оглавлениюКонсервативные меры
Применяется при невозможности хирургического разрешения проблемы. Метод Тейлора заключается в назначении:
- введения трансназального зонда для парентерального питания;
- прикладывания к животу холода;
- мощной инфузионной терапии с целью стабилизации кислотно-щелочного баланса;
- дезинтоксикационных мер;
- комбинированной антибиотикотерапии курсом от недели и дольше;
- периодического рентгенологического контроля развития перфорации дуоденального отдела.
Наряду с медикаментами назначается строгая диета.
Вернуться к оглавлениюОперативные меры
Мероприятия предоперационного этапа включают:
- освобождение дуоденального отдела от содержимого;
- стабилизацию артериального давления, если обнаружена гиповолемия;
- строжайшую диету.
Линия разреза располагается в верхней трети брюшины. По расположению пищевых масс в брюшине определяется место сквозной раны, согласно которому подбирается хирургическая техника. При перфорации в забрюшинную клетчатку просматривается степень ее пропитанности желчью и кровью для подбора тактики. Существуют две большие группы:
- органосохраняющая — с ушиванием сквозной раны;
- радикальная — с резекцией органа с удалением язвы, пилоропластикой, ваготомией.
Выбор техники зависит от нескольких факторов:
- времени течения заболевания;
- характеристик, этиологии, локализации язвы;
- симптоматики и распространенности перитонита;
- возрастной категории пациента, наличия фоновых болезней.
Методы
- Ушивание перфоративной язвенной раны. Назначается, когда: развивается разлитой перитонит; длительность воспаления свыше 6 часов; наличие фоновых болезней; пожилой возраст; отсутствие гастритов и хронических язв. Суть операции: иссекаются края язвы с ушиванием двухрядным швом мышечной и серозной оболочки по оси и поперечно. Метод позволяет максимально сохранить форму и диаметр органа. Возможно лапароскопическое вмешательство.
- Резекция желудка. Назначается, когда: язвы хронические, большие, грубые; есть подозрения в озлокачествлении или диагностирована опухоль с прободением; наблюдается декомпенсированный стеноз; возрастная группа до 65 лет; отсутствие обостренных фоновых болезней; развитие перитонита длительностью менее 12 часов. предполагается полное удаление органа с дефектами.
- Пилороантрумэктомия с двусторонней тотальной ваготомией. Назначается, когда: диагностирована недостаточность гастродуоденального соустья с расширением жома устья самого отростка; одновременно открываются язвы 12-перстной кишки с дистальной частью желудка. Суть операции: удаление дефекта с пластической имитацией жома и перерезкой крупной ветки блуждающего нерва.
- Проксимальная селективная ваготомия с ушиванием сквозной раны. Применяется, если: длительность процесса воспаления менее 6 часов; пациент — молодой; отсутствуют рубцовые изменения.
Осложнения
Тяжелые послеоперационные последствия появляются тем чаще, чем больше времени прошло с момента начала воспалительного процесса. Из-за отсутствия контроля качественной гигиены брюшной полости возможен ограниченный, локальный перитонит с абсцессами в поддиафрагмальном, подпеченочном, межкишечном, дугласовом пространстве.
Из-за несостоятельности швов на кишке с повторным инфицированием брюшной полости дуоденальным содержимым. Дисфункция кишечной проходимости из-за пареза кишечника или ошибок при операции. Развитие бронхопневмонии по причине вынужденного лежачего положения. Снижение иммунитета из-за соблюдения строжайшей диеты.
Вернуться к оглавлениюПрогноз

99% летальных исходов в течение первой недели болезни при отсутствии операции. Летальность 5—8% — при проведении операции. Послеоперационная смертность зависит от появившихся последствий, тяжести состояния, возрастной группы и фоновых болезней у пациента.
Риски летальности в послеоперационный период сведены в таблице.

Профилактика
Необходимые меры по недопущению прободения язвы:
- соблюдение правильного режима питания;
- корректно подобранная диета;
- ведение здорового образа жизни;
- отказ от курения, алкоголя;
- постоянное обследование у гастроэнтеролога.