Закрытое, изолированное травмирование, разрывы, ушибы или ранения двенадцатиперстной кишки встречаются редко. Часто отросток повреждается совместно с получением травм близлежащих тканей и органов брюшины. Это объясняется его небольшими размерами, глубокой локализацией, защитой мышцами и передними органами, задней частью позвонка. Патология усугубляется плотностью дна кишки, ограниченностью ее подвижности.

Причины
- травма живота при прямом ударе в переднюю стенку, в результате сдавливания тела или при падении с высоты;
- травмы в результате ДТП или ж/д аварии: столкновение, переезд, удар в салоне авто;
- колото-резаные ранения;
- огнестрельные пулевые и дробовые ранения;
- ятрогенное травмирование при рентгеноэндоскопии большого дуоденального соска, например, при эндопапиллосфинктеротомии.
Признаки
Повреждения 12-перстной кишки относятся к редким видам травм, которые сложно диагностировать вовремя. Протекает патология особенно тяжело. Не исключено большое количество диагностических ошибок и тяжелых осложнений. Из-за этого травмирование органа сопровождается высокой летальностью.
Симптомы изолированных травм кишки зависят от целостности париетальной зоны брюшины. Если произошел разрыв отростка, в первые часы появляются признаки «острого живота». Если повреждена забрюшинная часть дуоденальной кишки, своевременная диагностика затруднительна из-за неопределенности локализации и силы боли. Чаще болезненность ощущается справа, под ребрами, у поясницы, она подобна поражению правой почки. Позже появляется симптоматика перитонита.
Из-за нарастающей интоксикации брюшины агрессивным содержимым пораженной кишки и кровью:
- быстро ухудшается состояние;
- боль усугубляется;
- появляется сильная слабость;
- ощущаются жажда с тошнотой;
- возможна рвота с примесью крови;
Из-за интоксикации состояние ухудшается очень быстро - бледнеет кожа;
- растет тахикардия;
- обнаруживается лейкоцитоз.
Общая симптоматика забрюшинной травмы в первые часы подобна шоку. Очевидность разрыва органа проявляется на стадии некроза тканей, вызванного агрессивным воздействием содержимого кишки. Скорость и степень нарастания симптомов определяется:
- величиной разрыва;
- наполненностью органа в момент травмирования;
- скоростью и степенью проникновения содержимого в ткани.
Первые симптомы воспаления брюшины появляются во временном промежутке от 8 до 16 часов. Спустя 18—24 часа справа в паху появляются зеленоватые пятна на коже, что свидетельствует о проникновении желчи в подкожную жировую клетчатку. Возможно появление дегтеобразного стула из-за попадания крови из гематомы в пораженную кишку.
Вернуться к оглавлениюКлассификация
Существует широкая видовая классификация травм 12-перстной кишки.
Вернуться к оглавлениюВиды
Закрытые повреждения бывают:
- изолированные и совместные;
- внутри- и внешнебрюшинные;
- с полным разрывом и неполным надрывом стенок;
- с или без повреждения пристеночных листов брюшины.
По характеру повреждения 12-перстной кишки различают гематомы без или с нарушением проходимости кишки. Открытые травмы бывают:
- внутрибрюшинными;
- забрюшинными;
- передней или задней стенки;
- сквозными.
По месту фиксации 12-перстной кишки повреждения располагаются:
- у перехода в тонкий кишечник;
- при входе каналов в поджелудочную;
- у привратниковой зоны.
Степень
Травмы ранжируются от I до V в порядке возрастания силы. Согласно этой шкале, все повреждения считаются сочетаемыми с травмами поджелудочной.
Вернуться к оглавлениюДиагностика
- Осмотр. Оцениваются симптомы и их интенсивность. Визуализируются такие признаки: ссадины; кровоподтеки.
- Пальпация живота. Прослеживаются припухлость и сглаженность контуров или припухлость у поясницы с образованием гематомы.
- Рентгенография. На обзорной рентгенограмме визуализируется завоздушенная область.
- Фиброгастроскопия. Метод позволяет определить наличие дефекта стенки.
- УЗИ. Визуализируются эхотени в забрюшинном пространстве.
- Рентгеноскопия с бариевым контрастом. Видно поступление вещества вне контуров кишки.
- Лапаротомия. Позволяет увидеть триаду Лаффитэ, при которой брюшина имеет желто-зеленый оттенок, завоздушенные и пропитанные кровью области клетчатки.
Терапия для I, II степени
Ранняя стадия повреждения характеризуется гематомой. Она обнаруживается по непроходимости пилорического участка желудка. На 3-и сутки появляется желчная рвота. При отсутствии показаний к лапаротомии производятся:
- внутривенно — гидратация;
- назогастрально — аспирация через зонд.
Обычно гематомы самопроизвольно разрешаются за 7—10 дней. В конце курса лечения показана повторная КТ для оценки степени кишечной проходимости. Операции по удалению гематомы бывают:
- открытые;
- дренажные лапароскопические.
Во время оперативного лечения производится тщательный осмотр органа и близлежащих тканей на наличие серозов и гематом.
Принцип лечения заключается в дренировании гематомы, так как ее вскрытие чревато преобразованием закрытой травмы в открытую. После рассасывания гематомы производится закрытие стенки дуоденального отростка рассасывающимся непрерывным сшиванием.
При проникающей ране кишки осуществляется срединная лапаротомия, при которой останавливается кровотечение и применяется классическая техника сшивания. Ограниченные колото-резанные и осколочные дефекты ушиваются однорядным швом, если сохранено кровоснабжение.
Дуоденотомия проводится с закрытием раны непрерывным или узловым швом вдоль дефекта, чтобы избежать натяжения. Иногда требуется ушивка раны изнутри с выполнением противобрыжеечной дуоденотомии.
Вернуться к оглавлениюТерапия для III степени

Для устранения дефектов III—V степени используются сложные техники операций. При обширных разрывах требуется мобилизация и хирургическая обработка раны с последующим выполнением дуоденодуоденостомии, если не появится натяжение. Техника не применяется для создания анастомоза у нисходящей и нижней горизонтальной части 12-перстной кишки, расположенной рядом с поджелудочной.
При сочетании повреждений дуоденального отростка с поджелудочной применяется техника дивертикулизации с доступом к привратнику изнутри. Для этого нужна гастротомия по краю большой кривизны желудка. Производится зашивание привратника швом без рассасывания с наложением гастроеюностомии и подшиванием петли тощего кишечника к большой кривизне. При операции образуется концевой свищ, но он легко лечится. После дивертикулизации пациент может перорально принимать пищу на 14 день. Открытие привратника осуществится в течение 6—12 недели.
При перфорации дуоденальной кишки происходит обширное повреждение близлежащих тканей, что характерно при огнестреле. При гемодинамической нестабильности требуются хирургическая санация, механический шов, дренаж и пластика.
При травме отростка нисходящего участка, расположенного дальше его ампулы, лечение осуществляется пересечением органа с выполнением петлевой дуоденоеюностомии через брыжейку от поперечно-ободочного отдела кишечника.
При повреждении нижней горизонтальной и восходящей части кишки восстановление затрудняется короткой брыжейкой, что вызывает сложности мобилизации, повышает риск развития ишемии. В этом случае проводятся резекция и дуоденоеюностомия справа от брыжеечных сосудов.
При повреждениях IV и V степени происходят сильные разрывы с деваскуляризацией нисходящего участка кишки с отрывом дистальной части желчного протока или ампулы. Для оперативного лечения используется метод гемостаза с обработкой и постадийной пластикой.
Вернуться к оглавлениюОперация
Внутрибрюшинные разрывы лечатся ушиванием раны двухрядным швом.
Сильные разрывы стенки с высоким риском сужения просвета устраняются наложением гастроэнтероанастомоза. Для этого делается длинная петля с анастомозом по Брауну. В качестве альтернативы применяется резекция. Если двенадцатиперстная кишка оторвалась полностью, показан радикальный способ.
Внебрюшинные травмы устраняются мобилизацией по Кохеру. Разрывы стенки ушиваются двухрядным швом. Если края раны размозжены, производится их иссечение с осушением забрюшинной клетчатки. Затем показана тщательная санация, после которой ставится дренаж через дополнительный разрез справа в поясничной зоне.
Вернуться к оглавлениюПосле операции
- В первые сутки послеоперационного периода больному показан постельный
Ходить после операции разрешается на 3 сутки режим с периодическим переворачиванием с боку на бок. На 2-е сутки разрешается сидеть, на 3-и — ходить. Этой схеме не подчиняются больные с гнойным перитонитом.
- Производится аспирация желудочного содержимого с введением антибиотиков через дренаж.
- Назначается комплексная терапия с целью профилактики послеоперационного панкреатита, несостоятельности кишечных швов.
- При отсутствии осложнений внешние швы снимаются на 10-е сутки.
- Назначается диетотерапия, обезболивающие внутривенно.
Диета
Первые дни после хирургического устранения дефектов 12-перстной кишки пациенту назначается строгая диета. Пероральное употребление жидкости и жидкой еды разрешается после восстановления кишечной перистальтики.
Если швы были наложены на стенку, кормление начинается с 3-го дня. Применяется диетический стол № 1а. Принципы:
- прием сильно измельченных блюд, жидких супов, каш, паровых омлетов, яиц всмятку;
- дробное питание, состоящее из 8-ми приемов пищи.
При стремительном улучшении состояния осуществляется переход на стол № 1б. Принцип — разрешается есть полужидкие блюда на курином фарше, творог, пюре. Диета стола № 1 соблюдается от 3 до 12 месяцев в профилактических целях. Меню расширяется паровыми котлетами, бефстроганов из вареного мяса, подсушенным хлебом и отварной курицей.
Правила и режим питания:
- Первые 3-е суток порциями в 300 г употребляются до 8 раз за день желеобразные или жидкие блюда с температурой не выше 45°. Соль сокращается до 1 г в сутки.
- При стабильном улучшении состояния больного с хорошей усвояемостью диетических блюд разрешен переходят на схему с кормлением до 6 раз в сутки порциями по 400 г, ограничением соли до 5 г.
- На стадии ремиссии допускается питание 5 раз в сутки. В меню включены протертые, приготовленные на пару блюда и бульоны.
Прогноз
Исход спрогнозировать сложно из-за затруднений ранней диагностики и позднего хирургического вмешательства, высокого риска возникновения послеоперационных осложнений.
Летальность при получении закрытых травм — 45%.