Повреждения двенадцатиперстной кишки

Закрытое, изолированное травмирование, разрывы, ушибы или ранения двенадцатиперстной кишки встречаются редко. Часто отросток повреждается совместно с получением травм близлежащих тканей и органов брюшины. Это объясняется его небольшими размерами, глубокой локализацией, защитой мышцами и передними органами, задней частью позвонка. Патология усугубляется плотностью дна кишки, ограниченностью ее подвижности.

Причины

1. травма живота при прямом ударе в переднюю стенку, в результате сдавливания тела или при падении с высоты;
2. травмы в результате ДТП или ж/д аварии: столкновение, переезд, удар в салоне авто;
3. колото-резаные ранения;
4. огнестрельные пулевые и дробовые ранения;
5. ятрогенное травмирование при рентгеноэндоскопии большого дуоденального соска, например, при эндопапиллосфинктеротомии.

Признаки

Повреждения 12-перстной кишки относятся к редким видам травм, которые сложно диагностировать вовремя. Протекает патология особенно тяжело. Не исключено большое количество диагностических ошибок и тяжелых осложнений. Из-за этого травмирование органа сопровождается высокой летальностью.

Симптомы изолированных травм кишки зависят от целостности париетальной зоны брюшины. Если произошел разрыв отростка, в первые часы появляются признаки «острого живота». Если повреждена забрюшинная часть дуоденальной кишки, своевременная диагностика затруднительна из-за неопределенности локализации и силы боли. Чаще болезненность ощущается справа, под ребрами, у поясницы, она подобна поражению правой почки. Позже появляется симптоматика перитонита.

Из-за нарастающей интоксикации брюшины агрессивным содержимым пораженной кишки и кровью:

• быстро ухудшается состояние;
• боль усугубляется;
• появляется сильная слабость;
• ощущаются жажда с тошнотой;
• возможна рвота с примесью крови;

  

• бледнеет кожа;
• растет тахикардия;
• обнаруживается лейкоцитоз.

Общая симптоматика забрюшинной травмы в первые часы подобна шоку. Очевидность разрыва органа проявляется на стадии некроза тканей, вызванного агрессивным воздействием содержимого кишки. Скорость и степень нарастания симптомов определяется:

• величиной разрыва;
• наполненностью органа в момент травмирования;
• скоростью и степенью проникновения содержимого в ткани.

Первые симптомы воспаления брюшины появляются во временном промежутке от 8 до 16 часов. Спустя 18—24 часа справа в паху появляются зеленоватые пятна на коже, что свидетельствует о проникновении желчи в подкожную жировую клетчатку. Возможно появление дегтеобразного стула из-за попадания крови из гематомы в пораженную кишку.

Классификация

Существует широкая видовая классификация травм 12-перстной кишки.

Виды

Закрытые повреждения бывают:

• изолированные и совместные;
• внутри- и внешнебрюшинные;
• с полным разрывом и неполным надрывом стенок;
• с или без повреждения пристеночных листов брюшины.

По характеру повреждения 12-перстной кишки различают гематомы без или с нарушением проходимости кишки. Открытые травмы бывают:

• внутрибрюшинными;
• забрюшинными;
• передней или задней стенки;
• сквозными.

По месту фиксации 12-перстной кишки повреждения располагаются:

• у перехода в тонкий кишечник;
• при входе каналов в поджелудочную;
• у привратниковой зоны.

Степень

Травмы ранжируются от I до V в порядке возрастания силы. Согласно этой шкале, все повреждения считаются сочетаемыми с травмами поджелудочной.

Диагностика

1. Осмотр. Оцениваются симптомы и их интенсивность. Визуализируются такие признаки: ссадины; кровоподтеки.
2. Пальпация живота. Прослеживаются припухлость и сглаженность контуров или припухлость у поясницы с образованием гематомы.
3. Рентгенография. На обзорной рентгенограмме визуализируется завоздушенная область.
4. Фиброгастроскопия. Метод позволяет определить наличие дефекта стенки.
5. УЗИ. Визуализируются эхотени в забрюшинном пространстве.
6. Рентгеноскопия с бариевым контрастом. Видно поступление вещества вне контуров кишки.
7. Лапаротомия. Позволяет увидеть триаду Лаффитэ, при которой брюшина имеет желто-зеленый оттенок, завоздушенные и пропитанные кровью области клетчатки.

Терапия для I, II степени

Ранняя стадия повреждения характеризуется гематомой. Она обнаруживается по непроходимости пилорического участка желудка. На 3-и сутки появляется желчная рвота. При отсутствии показаний к лапаротомии производятся:

• внутривенно — гидратация;
• назогастрально — аспирация через зонд.

Обычно гематомы самопроизвольно разрешаются за 7—10 дней. В конце курса лечения показана повторная КТ для оценки степени кишечной проходимости. Операции по удалению гематомы бывают:

• открытые;
• дренажные лапароскопические.

Во время оперативного лечения производится тщательный осмотр органа и близлежащих тканей на наличие серозов и гематом.

Принцип лечения заключается в дренировании гематомы, так как ее вскрытие чревато преобразованием закрытой травмы в открытую.  После рассасывания гематомы производится закрытие стенки дуоденального отростка рассасывающимся непрерывным сшиванием.

При проникающей ране кишки осуществляется срединная лапаротомия, при которой останавливается кровотечение и применяется классическая техника сшивания. Ограниченные колото-резанные и осколочные дефекты ушиваются однорядным швом, если сохранено кровоснабжение.

Дуоденотомия проводится с закрытием раны непрерывным или узловым швом вдоль дефекта, чтобы избежать натяжения. Иногда требуется ушивка раны изнутри с выполнением противобрыжеечной дуоденотомии.

Терапия для III степени

Для устранения дефектов III—V степени используются сложные техники операций. При обширных разрывах требуется мобилизация и хирургическая обработка раны с последующим выполнением дуоденодуоденостомии, если не появится натяжение. Техника не применяется для создания анастомоза у нисходящей и нижней горизонтальной части 12-перстной кишки, расположенной рядом с поджелудочной.

При сочетании повреждений дуоденального отростка с поджелудочной применяется техника дивертикулизации с доступом к привратнику изнутри. Для этого нужна гастротомия по краю большой кривизны желудка. Производится зашивание привратника швом без рассасывания с наложением гастроеюностомии и подшиванием петли тощего кишечника к большой кривизне. При операции образуется концевой свищ, но он легко лечится. После дивертикулизации пациент может перорально принимать пищу на 14 день. Открытие привратника осуществится в течение 6—12 недели.

При перфорации дуоденальной кишки происходит обширное повреждение близлежащих тканей, что характерно при огнестреле. При гемодинамической нестабильности требуются хирургическая санация, механический шов, дренаж и пластика.

При травме отростка нисходящего участка, расположенного дальше его ампулы, лечение осуществляется пересечением органа с выполнением петлевой дуоденоеюностомии через брыжейку от поперечно-ободочного отдела кишечника.

При повреждении нижней горизонтальной и восходящей части кишки восстановление затрудняется короткой брыжейкой, что вызывает сложности мобилизации, повышает риск развития ишемии. В этом случае проводятся резекция и дуоденоеюностомия справа от брыжеечных сосудов.

При повреждениях IV и V степени происходят сильные разрывы с деваскуляризацией нисходящего участка кишки с отрывом дистальной части желчного протока или ампулы. Для оперативного лечения используется метод гемостаза с обработкой и постадийной пластикой.

Операция

Внутрибрюшинные разрывы лечатся ушиванием раны двухрядным швом.
Сильные разрывы стенки с высоким риском сужения просвета устраняются наложением гастроэнтероанастомоза. Для этого делается длинная петля с анастомозом по Брауну. В качестве альтернативы применяется резекция. Если двенадцатиперстная кишка оторвалась полностью, показан радикальный способ.

Внебрюшинные травмы устраняются мобилизацией по Кохеру. Разрывы стенки ушиваются двухрядным швом. Если края раны размозжены, производится их иссечение с осушением забрюшинной клетчатки. Затем показана тщательная санация, после которой ставится дренаж через дополнительный разрез справа в поясничной зоне.

После операции

1. В первые сутки послеоперационного периода больному показан постельный

   

   режим с периодическим переворачиванием с боку на бок. На 2-е сутки разрешается сидеть, на 3-и — ходить. Этой схеме не подчиняются больные с гнойным перитонитом.

2. Производится аспирация желудочного содержимого с введением антибиотиков через дренаж.
3. Назначается комплексная терапия с целью профилактики послеоперационного панкреатита, несостоятельности кишечных швов.
4. При отсутствии осложнений внешние швы снимаются на 10-е сутки.
5. Назначается диетотерапия, обезболивающие внутривенно.

Диета

Первые дни после хирургического устранения дефектов 12-перстной кишки пациенту назначается строгая диета. Пероральное употребление жидкости и жидкой еды разрешается после восстановления кишечной перистальтики.

Если швы были наложены на стенку, кормление начинается с 3-го дня. Применяется диетический стол № 1а. Принципы:

• прием сильно измельченных блюд, жидких супов, каш, паровых омлетов, яиц всмятку;
• дробное питание, состоящее из 8-ми приемов пищи.

При стремительном улучшении состояния осуществляется переход на стол № 1б. Принцип — разрешается есть полужидкие блюда на курином фарше, творог, пюре. Диета стола № 1 соблюдается от 3 до 12 месяцев в профилактических целях. Меню расширяется паровыми котлетами, бефстроганов из вареного мяса, подсушенным хлебом и отварной курицей.

Правила и режим питания:

1. Первые 3-е суток порциями в 300 г употребляются до 8 раз за день желеобразные или жидкие блюда с температурой не выше 45°. Соль сокращается до 1 г в сутки.
2. При стабильном улучшении состояния больного с хорошей усвояемостью диетических блюд разрешен переходят на схему с кормлением до 6 раз в сутки порциями по 400 г, ограничением соли до 5 г.
3. На стадии ремиссии допускается питание 5 раз в сутки. В меню включены протертые, приготовленные на пару блюда и бульоны.

Прогноз

Исход спрогнозировать сложно из-за затруднений ранней диагностики и позднего хирургического вмешательства, высокого риска возникновения послеоперационных осложнений.

Летальность при получении закрытых травм — 45%.