Повреждения двенадцатиперстной кишки

Закрытое, изолированное травмирование, разрывы, ушибы или ранения двенадцатиперстной кишки встречаются редко. Часто отросток повреждается совместно с получением травм близлежащих тканей и органов брюшины. Это объясняется его небольшими размерами, глубокой локализацией, защитой мышцами и передними органами, задней частью позвонка. Патология усугубляется плотностью дна кишки, ограниченностью ее подвижности.

Повреждения двенадцатиперстной кишки несут большую опасность для здоровья.

Причины

  1. травма живота при прямом ударе в переднюю стенку, в результате сдавливания тела или при падении с высоты;
  2. травмы в результате ДТП или ж/д аварии: столкновение, переезд, удар в салоне авто;
  3. колото-резаные ранения;
  4. огнестрельные пулевые и дробовые ранения;
  5. ятрогенное травмирование при рентгеноэндоскопии большого дуоденального соска, например, при эндопапиллосфинктеротомии.
Вернуться к оглавлению

Признаки

Повреждения 12-перстной кишки относятся к редким видам травм, которые сложно диагностировать вовремя. Протекает патология особенно тяжело. Не исключено большое количество диагностических ошибок и тяжелых осложнений. Из-за этого травмирование органа сопровождается высокой летальностью.

Симптомы изолированных травм кишки зависят от целостности париетальной зоны брюшины. Если произошел разрыв отростка, в первые часы появляются признаки «острого живота». Если повреждена забрюшинная часть дуоденальной кишки, своевременная диагностика затруднительна из-за неопределенности локализации и силы боли. Чаще болезненность ощущается справа, под ребрами, у поясницы, она подобна поражению правой почки. Позже появляется симптоматика перитонита.

Из-за нарастающей интоксикации брюшины агрессивным содержимым пораженной кишки и кровью:

  • быстро ухудшается состояние;
  • боль усугубляется;
  • появляется сильная слабость;
  • ощущаются жажда с тошнотой;
  • возможна рвота с примесью крови;
  • бледнеет кожа;
  • растет тахикардия;
  • обнаруживается лейкоцитоз.

Общая симптоматика забрюшинной травмы в первые часы подобна шоку. Очевидность разрыва органа проявляется на стадии некроза тканей, вызванного агрессивным воздействием содержимого кишки. Скорость и степень нарастания симптомов определяется:

  • величиной разрыва;
  • наполненностью органа в момент травмирования;
  • скоростью и степенью проникновения содержимого в ткани.

Первые симптомы воспаления брюшины появляются во временном промежутке от 8 до 16 часов. Спустя 18—24 часа справа в паху появляются зеленоватые пятна на коже, что свидетельствует о проникновении желчи в подкожную жировую клетчатку. Возможно появление дегтеобразного стула из-за попадания крови из гематомы в пораженную кишку.

Вернуться к оглавлению

Классификация

Существует широкая видовая классификация травм 12-перстной кишки.

Вернуться к оглавлению

Виды

Закрытые повреждения бывают:

  • изолированные и совместные;
  • внутри- и внешнебрюшинные;
  • с полным разрывом и неполным надрывом стенок;
  • с или без повреждения пристеночных листов брюшины.

По характеру повреждения 12-перстной кишки различают гематомы без или с нарушением проходимости кишки. Открытые травмы бывают:

  • внутрибрюшинными;
  • забрюшинными;
  • передней или задней стенки;
  • сквозными.

По месту фиксации 12-перстной кишки повреждения располагаются:

  • у перехода в тонкий кишечник;
  • при входе каналов в поджелудочную;
  • у привратниковой зоны.
Вернуться к оглавлению

Степень

Травмы ранжируются от I до V в порядке возрастания силы. Согласно этой шкале, все повреждения считаются сочетаемыми с травмами поджелудочной.

Вернуться к оглавлению

Диагностика

  1. Осмотр. Оцениваются симптомы и их интенсивность. Визуализируются такие признаки: ссадины; кровоподтеки.
  2. Пальпация живота. Прослеживаются припухлость и сглаженность контуров или припухлость у поясницы с образованием гематомы.
  3. Рентгенография. На обзорной рентгенограмме визуализируется завоздушенная область.
  4. Фиброгастроскопия. Метод позволяет определить наличие дефекта стенки.
  5. УЗИ. Визуализируются эхотени в забрюшинном пространстве.
  6. Рентгеноскопия с бариевым контрастом. Видно поступление вещества вне контуров кишки.
  7. Лапаротомия. Позволяет увидеть триаду Лаффитэ, при которой брюшина имеет желто-зеленый оттенок, завоздушенные и пропитанные кровью области клетчатки.

Вернуться к оглавлению

Терапия для I, II степени

Ранняя стадия повреждения характеризуется гематомой. Она обнаруживается по непроходимости пилорического участка желудка. На 3-и сутки появляется желчная рвота. При отсутствии показаний к лапаротомии производятся:

  • внутривенно — гидратация;
  • назогастрально — аспирация через зонд.

Обычно гематомы самопроизвольно разрешаются за 7—10 дней. В конце курса лечения показана повторная КТ для оценки степени кишечной проходимости. Операции по удалению гематомы бывают:

  • открытые;
  • дренажные лапароскопические.

Во время оперативного лечения производится тщательный осмотр органа и близлежащих тканей на наличие серозов и гематом.

Принцип лечения заключается в дренировании гематомы, так как ее вскрытие чревато преобразованием закрытой травмы в открытую.  После рассасывания гематомы производится закрытие стенки дуоденального отростка рассасывающимся непрерывным сшиванием.

При проникающей ране кишки осуществляется срединная лапаротомия, при которой останавливается кровотечение и применяется классическая техника сшивания. Ограниченные колото-резанные и осколочные дефекты ушиваются однорядным швом, если сохранено кровоснабжение.

Дуоденотомия проводится с закрытием раны непрерывным или узловым швом вдоль дефекта, чтобы избежать натяжения. Иногда требуется ушивка раны изнутри с выполнением противобрыжеечной дуоденотомии.

Вернуться к оглавлению

Терапия для III степени

Для устранения дефектов III—V степени используются сложные техники операций. При обширных разрывах требуется мобилизация и хирургическая обработка раны с последующим выполнением дуоденодуоденостомии, если не появится натяжение. Техника не применяется для создания анастомоза у нисходящей и нижней горизонтальной части 12-перстной кишки, расположенной рядом с поджелудочной.

При сочетании повреждений дуоденального отростка с поджелудочной применяется техника дивертикулизации с доступом к привратнику изнутри. Для этого нужна гастротомия по краю большой кривизны желудка. Производится зашивание привратника швом без рассасывания с наложением гастроеюностомии и подшиванием петли тощего кишечника к большой кривизне. При операции образуется концевой свищ, но он легко лечится. После дивертикулизации пациент может перорально принимать пищу на 14 день. Открытие привратника осуществится в течение 6—12 недели.

При перфорации дуоденальной кишки происходит обширное повреждение близлежащих тканей, что характерно при огнестреле. При гемодинамической нестабильности требуются хирургическая санация, механический шов, дренаж и пластика.

При травме отростка нисходящего участка, расположенного дальше его ампулы, лечение осуществляется пересечением органа с выполнением петлевой дуоденоеюностомии через брыжейку от поперечно-ободочного отдела кишечника.

При повреждении нижней горизонтальной и восходящей части кишки восстановление затрудняется короткой брыжейкой, что вызывает сложности мобилизации, повышает риск развития ишемии. В этом случае проводятся резекция и дуоденоеюностомия справа от брыжеечных сосудов.

При повреждениях IV и V степени происходят сильные разрывы с деваскуляризацией нисходящего участка кишки с отрывом дистальной части желчного протока или ампулы. Для оперативного лечения используется метод гемостаза с обработкой и постадийной пластикой.

Вернуться к оглавлению

Операция

Внутрибрюшинные разрывы лечатся ушиванием раны двухрядным швом.
Сильные разрывы стенки с высоким риском сужения просвета устраняются наложением гастроэнтероанастомоза. Для этого делается длинная петля с анастомозом по Брауну. В качестве альтернативы применяется резекция. Если двенадцатиперстная кишка оторвалась полностью, показан радикальный способ.

Внебрюшинные травмы устраняются мобилизацией по Кохеру. Разрывы стенки ушиваются двухрядным швом. Если края раны размозжены, производится их иссечение с осушением забрюшинной клетчатки. Затем показана тщательная санация, после которой ставится дренаж через дополнительный разрез справа в поясничной зоне.

Вернуться к оглавлению

После операции

  1. В первые сутки послеоперационного периода больному показан постельный режим с периодическим переворачиванием с боку на бок. На 2-е сутки разрешается сидеть, на 3-и — ходить. Этой схеме не подчиняются больные с гнойным перитонитом.
  2. Производится аспирация желудочного содержимого с введением антибиотиков через дренаж.
  3. Назначается комплексная терапия с целью профилактики послеоперационного панкреатита, несостоятельности кишечных швов.
  4. При отсутствии осложнений внешние швы снимаются на 10-е сутки.
  5. Назначается диетотерапия, обезболивающие внутривенно.

Вернуться к оглавлению

Диета

Первые дни после хирургического устранения дефектов 12-перстной кишки пациенту назначается строгая диета. Пероральное употребление жидкости и жидкой еды разрешается после восстановления кишечной перистальтики.

Если швы были наложены на стенку, кормление начинается с 3-го дня. Применяется диетический стол № 1а. Принципы:

  • прием сильно измельченных блюд, жидких супов, каш, паровых омлетов, яиц всмятку;
  • дробное питание, состоящее из 8-ми приемов пищи.

При стремительном улучшении состояния осуществляется переход на стол № 1б. Принцип — разрешается есть полужидкие блюда на курином фарше, творог, пюре. Диета стола № 1 соблюдается от 3 до 12 месяцев в профилактических целях. Меню расширяется паровыми котлетами, бефстроганов из вареного мяса, подсушенным хлебом и отварной курицей.

Правила и режим питания:

  1. Первые 3-е суток порциями в 300 г употребляются до 8 раз за день желеобразные или жидкие блюда с температурой не выше 45°. Соль сокращается до 1 г в сутки.
  2. При стабильном улучшении состояния больного с хорошей усвояемостью диетических блюд разрешен переходят на схему с кормлением до 6 раз в сутки порциями по 400 г, ограничением соли до 5 г.
  3. На стадии ремиссии допускается питание 5 раз в сутки. В меню включены протертые, приготовленные на пару блюда и бульоны.
Вернуться к оглавлению

Прогноз

Исход спрогнозировать сложно из-за затруднений ранней диагностики и позднего хирургического вмешательства, высокого риска возникновения послеоперационных осложнений.

Летальность при получении закрытых травм — 45%.

Добавить комментарий

PishcheVarenie.ru