Свищи в кишечнике

Если образуется неправильное соединение между кишечной трубкой и другими органами либо кожным покровом, медики говорят о формировании кишечного свища. Характерные симптомы — быстрое и сильное похудение, прогрессирующий полиорганный дефицит. Диагностируется свищ посредством рентгена, эндоскопии, клинических анализов, проб с красителем. Лечение трубчатых свищей — консервативное, губчатых — оперативное. Прогноз положительный при своевременном диагностировании.

Кишечные свищи могут образовываться из-за осложнения после операций или при травмах.

Определение

Кишечными свищами или фистулами называют патологические, неестественные ходы в тканях.

Между органами/кожей и кишечником образуется узкий канал, выстланный эпителием или гранулятом. Существует широкая классификация фистул, которые бывают внутренними и внешними. Опасность эндогенных (внутренних) неестественных коммуникаций — длительная бессимптомность, тогда как экзогенные проявляются ярко — имеют вид отверстия, через которое отделяются кал, газы, а вокруг раны кожа воспаляется (мацерируется). Свищ может быть врожденным и приобретенным. Каждый вид опасен по-своему. Есть фистулы, которые способны к самостоятельному закрытию, другие — нет.

Существующие виды

По этиологии

По происхождению различаются следующие виды фистул:

  1. Врожденные соединения. Образуются при патологическом внутриутробном развитии ЖКТ, когда не зарастают желудочно-пузырно-кишечные каналы. Такие свищи обычно соединяют тонкокишечный отдел с мочевым пузырем, влагалищем (у женщин), мошонкой (у мужчин).
  2. Приобретенные ходы. Формируются при самопроизвольном травмировании брюшной полости, деструкции или воспалении кишечника, злокачественном делении кишечных клеток. К этой категории относятся аномалии, сформированные после огнестрельных ранений, хирургических ошибок, сложных операций и неправильного постоперационного ухода.
  3. Искусственные каналы, которые создают хирурги с целью обходного питания организма больного через зонд или обеспечения разгрузки кишечника.

По месту расположения

Этот параметр включает такие виды свищей:

  1. высокие, то есть когда ход сформировался у дуоденального отростка или в брыжейке;
  2. средние, тонкокишечные;
  3. низкие, то есть размещенные в конечном отделе тонкой кишки;
  4. смешанные, объединяющие в себе особенности вышеперечисленных типов.

По морфологии

По особенностям строения бывают фистулы:

  1. внутренние, когда ход соединяет кишечник с другим внутренним органом;
  2. наружный, когда свищи формируются в кишечнике с соединением кожных покровов.

Наружный тип может быть неосложненным или осложненным.

В зависимости от сложности канала различают несформированные и сформированные свищи. Фистулы могут быть полными (содержимое кишечника может выходить наружу (при открытой форме фистулы), заливаться в петлю кишечника (при срединной наполненности). Губовидные ходы соединяют кишку с наружной поверхностью брюшины, прирастая при этом своей слизистой к дерме. Трубчатая фистула формируется из рубцовой ткани, отличается узким выходным отверстием на коже, тенденцией к самостоятельному закрытию.

Почему появляются?

Кишечные свищи могут развиваться даже внутриутробно.

Если врожденные аномальные соединения формируются еще на стадии внутриутробного развития из-за сбоя в генетике или плохой наследственности, то причин появления приобретенных фистул довольно много. Самые распространенные:

  1. травмы живота: тупые закрытые, открытые, огнестрельные;
  2. болезни кишечника — дивертикулез, хронический синдром Крона;
  3. последствия неквалифицированного хирургического вмешательства, врачебные ошибки при лечении другой болезни;
  4. длительное использование дренажей с тампонами для оттока патологического жидкого субстрата из брюшной полости или для ввода антибиотика;
  5. несостоятельность наложенных швов на тонком кишечнике.

Врачебные ошибки, которые могут спровоцировать появление свищей:

  1. помещение на место прооперированной части кишки без предварительной проверки на состоятельность швов и жизнеспособность тканей;
  2. случайное сшивание тонкой кишки с передней стенкой брюшины;
  3. прокол кишки острым зондом, зажимом;
  4. позднее определение расхождения брюшинных слоев, кишечной непроходимости, сдавливания грыжи;
  5. грубые ошибки при наложении искусственных наружных каналов для обеспечения искусственного питания больного.

Присутствующие симптомы свища кишечника

Внутренние свищи длительное время не проявляются, симптоматика возникает только при дефицитных состояниях, на фоне потери полезных питательных компонентов пищи, ценных микроэлементов, пищеварительных ферментов, воды с электролитами через свищевой канал. В результате резко ухудшается внешний вид пациента, теряется масса тела, кожа бледнеет. При образовании кишечно-маточных или кишечно-пузырных ходов наблюдается излитие кала во влагалище или вместе с мочой. Появляются симптомы воспаления органов малого таза. Высокие тонкокишечно/толстокишечные фистулы проявляются упорной, изнуряющей диареей.

Кишечным свищам свойственны воспаления в брюшной полости, гнойные выделения, потеря веса, боли.

Наружные фистулы отличаются яркой картиной с хорошо развитой местной симптоматикой:

  • кожные дерматиты вокруг свищевой раны;
  • мацерация и воспаление тканей на фоне излития кишечного содержимого наружу.

Общая местная картина:

  • гнойное воспаление с расплавлением окружающих выходное отверстие тканей;
  • распространенное воспаление мягких тканей вокруг кишечника с их пропитыванием гноем, что вызывает симптомы клеточной интоксикации организма;
  • выбросы кала внутрь (наружу) брюшной полости;
  • выпадение или выпячивание кишки;
  • кровотечения через фистулу;
  • энтерит, колит.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза гастроэнтеролог и хирург проводят комплексную диагностику, включающую:

  1. Внешний осмотр, пальпацию живота или свищевого отверстия (если имеется).
  2. Лабораторные исследования проб свищевого субстрата для определения билирубина, желчи, панкреатических биокатализаторов.
  3. Инструментальное обследование:
    1. контрастирование с метиленовым синим;
    2. рентген с барием (осмотр тонкой кишки);
    3. ирригоскопия;
    4. фистулография с введением контраста в образованный ход;
    5. УЗИ;
    6. мультисрезовая спиральная КТ;
    7. обзорный рентген.

Терапия при свищеобразовании

Трубчатые фистулы дуоденального отростка, тощего и подвздошного отдела кишечника лечатся консервативно. Курс правильно подобранного лечения дает положительный эффект у 30—40% пациентов при длительности до полутора месяцев. Для этого назначают:

  • калорийное парентеральное (мимо ЖКТ) и зондовое питание;
  • регулировка обмена веществ и водно-электролитной недостаточности;
  • закрытие (окклюзия) свища пелотами (ватно-марлевыми подушечками), обтураторами;
  • тщательная санация кожи вокруг отверстия.

Губчатые, осложненные свищи лечатся хирургическим путем.

Общая терапия

Для медикаментозного лечения свищей применяются антибиотики, противовоспалительные, дезинтоксикационные медпрепараты. Дополнительно назначается диета с коррекцией обменных процессов и восстановлением иммунитета. Обычно питание проводится зондово, но при сохранении естественного процесса назначается рацион с минимальным употреблением жидкости, принятой через рот (до 500 мл в сутки), отказом от фруктов и овощей. Меню рекомендуют белковое, с достаточной термической обработкой продуктов для их полного всасывания в тонкой кишке. При инфузионном лечении назначаются препараты, компенсирующие потерю жидкости электролитов, белка, витаминов и минералов, восстанавливающие объемы крови и иммунитет.

Местное лечение

Основная задача этого направления в терапевтической схеме — защита тканей от воздействия выделений из фистулы. Для этого используются физические средства в виде паст, мазей и присыпки. Дополнительно назначают химические средства (протеолитические ингибиторы «Гордокс», «Контрикал») для предупреждения раздражения путем нейтрализации ферментов. Гнойные ходы промываются антисептиками, а при воспалении вводятся антибиотики.

Операция

Операция показана при губовидных свищах, неэффективности медикаментозной схемы. Для хирургического устранения применяются следующие техники:

  • выскабливание свища, если патология трубчатая, незначительного масштаба;
  • чистка канала от гранулята;
  • имплантация устья и хода в периферию кишки;
  • резекция путем удаления тонкой кишки со свищем (предпочтительная техника) пристеночным или циркулярным методом;
  • «выключение» фистул с наложением соединительных швов (при множественном свищеобразовании).

Осложнения

Тяжелые последствия развиваются при интенсивной, прогрессирующей потере белков, витаминов, углеводов, воды с электролитами через свищ. Наружные свищи осложняются мацерацией, сильным воспалением подкожной клетчатки вокруг раны с отделением гноя, отеком и гиперемией. Нередко происходит гнойное и каловое затекание, провоцирующее воспалительные процессы в брюшной полости с развитием перитонита при закрытой форме фистул. Развивается анорексия, дерматиты, кровотечения, сепсис, выпадение слизистой кишки в свищевой канал.

Профилактика

Чтобы не допустить образования свищей, рекомендуется своевременно лечить патологии ЖКТ, по возможности избегать операций на брюшной полости. В постоперационный период важно двигаться в пределах кровати согласно инструкциям врача. Чтобы избежать врачебных ошибок, рекомендуется регулярное проведение курсов повышения квалификации среди медсотрудников (хирургов, ассистентов, интернов).

Добавить комментарий

PishcheVarenie.ru