Свищи в кишечнике

Если образуется неправильное соединение между кишечной трубкой и другими органами либо кожным покровом, медики говорят о формировании кишечного свища. Характерные симптомы — быстрое и сильное похудение, прогрессирующий полиорганный дефицит. Диагностируется свищ посредством рентгена, эндоскопии, клинических анализов, проб с красителем. Лечение трубчатых свищей — консервативное, губчатых — оперативное. Прогноз положительный при своевременном диагностировании.

Кишечные свищи могут образовываться из-за осложнения после операций или при травмах.

Определение

Кишечными свищами или фистулами называют патологические, неестественные ходы в тканях.

Между органами/кожей и кишечником образуется узкий канал, выстланный эпителием или гранулятом. Существует широкая классификация фистул, которые бывают внутренними и внешними. Опасность эндогенных (внутренних) неестественных коммуникаций — длительная бессимптомность, тогда как экзогенные проявляются ярко — имеют вид отверстия, через которое отделяются кал, газы, а вокруг раны кожа воспаляется (мацерируется). Свищ может быть врожденным и приобретенным. Каждый вид опасен по-своему. Есть фистулы, которые способны к самостоятельному закрытию, другие — нет.

Вернуться к оглавлению

Существующие виды

По этиологии

По происхождению различаются следующие виды фистул:

  1. Врожденные соединения. Образуются при патологическом внутриутробном развитии ЖКТ, когда не зарастают желудочно-пузырно-кишечные каналы. Такие свищи обычно соединяют тонкокишечный отдел с мочевым пузырем, влагалищем (у женщин), мошонкой (у мужчин).
  2. Приобретенные ходы. Формируются при самопроизвольном травмировании брюшной полости, деструкции или воспалении кишечника, злокачественном делении кишечных клеток. К этой категории относятся аномалии, сформированные после огнестрельных ранений, хирургических ошибок, сложных операций и неправильного постоперационного ухода.
  3. Искусственные каналы, которые создают хирурги с целью обходного питания организма больного через зонд или обеспечения разгрузки кишечника.

Вернуться к оглавлению

По месту расположения

Этот параметр включает такие виды свищей:

  1. высокие, то есть когда ход сформировался у дуоденального отростка или в брыжейке;
  2. средние, тонкокишечные;
  3. низкие, то есть размещенные в конечном отделе тонкой кишки;
  4. смешанные, объединяющие в себе особенности вышеперечисленных типов.
Вернуться к оглавлению

По морфологии

По особенностям строения бывают фистулы:

  1. внутренние, когда ход соединяет кишечник с другим внутренним органом;
  2. наружный, когда свищи формируются в кишечнике с соединением кожных покровов.

Наружный тип может быть неосложненным или осложненным.

В зависимости от сложности канала различают несформированные и сформированные свищи. Фистулы могут быть полными (содержимое кишечника может выходить наружу (при открытой форме фистулы), заливаться в петлю кишечника (при срединной наполненности). Губовидные ходы соединяют кишку с наружной поверхностью брюшины, прирастая при этом своей слизистой к дерме. Трубчатая фистула формируется из рубцовой ткани, отличается узким выходным отверстием на коже, тенденцией к самостоятельному закрытию.

Вернуться к оглавлению

Почему появляются?

Кишечные свищи могут развиваться даже внутриутробно.

Если врожденные аномальные соединения формируются еще на стадии внутриутробного развития из-за сбоя в генетике или плохой наследственности, то причин появления приобретенных фистул довольно много. Самые распространенные:

  1. травмы живота: тупые закрытые, открытые, огнестрельные;
  2. болезни кишечника — дивертикулез, хронический синдром Крона;
  3. последствия неквалифицированного хирургического вмешательства, врачебные ошибки при лечении другой болезни;
  4. длительное использование дренажей с тампонами для оттока патологического жидкого субстрата из брюшной полости или для ввода антибиотика;
  5. несостоятельность наложенных швов на тонком кишечнике.

Врачебные ошибки, которые могут спровоцировать появление свищей:

  1. помещение на место прооперированной части кишки без предварительной проверки на состоятельность швов и жизнеспособность тканей;
  2. случайное сшивание тонкой кишки с передней стенкой брюшины;
  3. прокол кишки острым зондом, зажимом;
  4. позднее определение расхождения брюшинных слоев, кишечной непроходимости, сдавливания грыжи;
  5. грубые ошибки при наложении искусственных наружных каналов для обеспечения искусственного питания больного.
Вернуться к оглавлению

Присутствующие симптомы свища кишечника

Внутренние свищи длительное время не проявляются, симптоматика возникает только при дефицитных состояниях, на фоне потери полезных питательных компонентов пищи, ценных микроэлементов, пищеварительных ферментов, воды с электролитами через свищевой канал. В результате резко ухудшается внешний вид пациента, теряется масса тела, кожа бледнеет. При образовании кишечно-маточных или кишечно-пузырных ходов наблюдается излитие кала во влагалище или вместе с мочой. Появляются симптомы воспаления органов малого таза. Высокие тонкокишечно/толстокишечные фистулы проявляются упорной, изнуряющей диареей.

Кишечным свищам свойственны воспаления в брюшной полости, гнойные выделения, потеря веса, боли.

Наружные фистулы отличаются яркой картиной с хорошо развитой местной симптоматикой:

  • кожные дерматиты вокруг свищевой раны;
  • мацерация и воспаление тканей на фоне излития кишечного содержимого наружу.

Общая местная картина:

  • гнойное воспаление с расплавлением окружающих выходное отверстие тканей;
  • распространенное воспаление мягких тканей вокруг кишечника с их пропитыванием гноем, что вызывает симптомы клеточной интоксикации организма;
  • выбросы кала внутрь (наружу) брюшной полости;
  • выпадение или выпячивание кишки;
  • кровотечения через фистулу;
  • энтерит, колит.
Вернуться к оглавлению

Диагностика

Для постановки правильного диагноза гастроэнтеролог и хирург проводят комплексную диагностику, включающую:

  1. Внешний осмотр, пальпацию живота или свищевого отверстия (если имеется).
  2. Лабораторные исследования проб свищевого субстрата для определения билирубина, желчи, панкреатических биокатализаторов.
  3. Инструментальное обследование:
    1. контрастирование с метиленовым синим;
    2. рентген с барием (осмотр тонкой кишки);
    3. ирригоскопия;
    4. фистулография с введением контраста в образованный ход;
    5. УЗИ;
    6. мультисрезовая спиральная КТ;
    7. обзорный рентген.

Вернуться к оглавлению

Терапия при свищеобразовании

Трубчатые фистулы дуоденального отростка, тощего и подвздошного отдела кишечника лечатся консервативно. Курс правильно подобранного лечения дает положительный эффект у 30—40% пациентов при длительности до полутора месяцев. Для этого назначают:

  • калорийное парентеральное (мимо ЖКТ) и зондовое питание;
  • регулировка обмена веществ и водно-электролитной недостаточности;
  • закрытие (окклюзия) свища пелотами (ватно-марлевыми подушечками), обтураторами;
  • тщательная санация кожи вокруг отверстия.

Губчатые, осложненные свищи лечатся хирургическим путем.

Вернуться к оглавлению

Общая терапия

Для медикаментозного лечения свищей применяются антибиотики, противовоспалительные, дезинтоксикационные медпрепараты. Дополнительно назначается диета с коррекцией обменных процессов и восстановлением иммунитета. Обычно питание проводится зондово, но при сохранении естественного процесса назначается рацион с минимальным употреблением жидкости, принятой через рот (до 500 мл в сутки), отказом от фруктов и овощей. Меню рекомендуют белковое, с достаточной термической обработкой продуктов для их полного всасывания в тонкой кишке. При инфузионном лечении назначаются препараты, компенсирующие потерю жидкости электролитов, белка, витаминов и минералов, восстанавливающие объемы крови и иммунитет.

Вернуться к оглавлению

Местное лечение

Основная задача этого направления в терапевтической схеме — защита тканей от воздействия выделений из фистулы. Для этого используются физические средства в виде паст, мазей и присыпки. Дополнительно назначают химические средства (протеолитические ингибиторы «Гордокс», «Контрикал») для предупреждения раздражения путем нейтрализации ферментов. Гнойные ходы промываются антисептиками, а при воспалении вводятся антибиотики.

Вернуться к оглавлению

Операция

Операция показана при губовидных свищах, неэффективности медикаментозной схемы. Для хирургического устранения применяются следующие техники:

  • выскабливание свища, если патология трубчатая, незначительного масштаба;
  • чистка канала от гранулята;
  • имплантация устья и хода в периферию кишки;
  • резекция путем удаления тонкой кишки со свищем (предпочтительная техника) пристеночным или циркулярным методом;
  • «выключение» фистул с наложением соединительных швов (при множественном свищеобразовании).

Вернуться к оглавлению

Осложнения

Тяжелые последствия развиваются при интенсивной, прогрессирующей потере белков, витаминов, углеводов, воды с электролитами через свищ. Наружные свищи осложняются мацерацией, сильным воспалением подкожной клетчатки вокруг раны с отделением гноя, отеком и гиперемией. Нередко происходит гнойное и каловое затекание, провоцирующее воспалительные процессы в брюшной полости с развитием перитонита при закрытой форме фистул. Развивается анорексия, дерматиты, кровотечения, сепсис, выпадение слизистой кишки в свищевой канал.

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Чтобы не допустить образования свищей, рекомендуется своевременно лечить патологии ЖКТ, по возможности избегать операций на брюшной полости. В постоперационный период важно двигаться в пределах кровати согласно инструкциям врача. Чтобы избежать врачебных ошибок, рекомендуется регулярное проведение курсов повышения квалификации среди медсотрудников (хирургов, ассистентов, интернов).

Добавить комментарий

PishcheVarenie.ru