Лечение перфорации пищевода

При нарушении целостности всех слоев пищеводной трубки диагностируется перфорация пищевода. Состояние является результатом прогрессирования конкретного заболевания, получения травмы или хирургического вмешательства. Преобладающие симптомы — загрудинные боли, режущие ощущения вверху живота, кровавая рвота (алая или видоизмененная), одышка, интоксикация. Уточняющий диагноз ставится на основании обзорной и контрастной рентгенографии, эзофагоскопии. Легкие степени прободения, случившиеся за несколько часов до попадания в больницу, лечатся медикаментозно. Средние и тяжелые формы нуждаются в экстренном хирургическом устранении.

Описание проблемы

Прободение пищевода предполагает разрыв, сквозное ранение, то есть нарушение цельности всех слоев стенки.

Спонтанный разрыв пищеводной трубки зачастую является следствием тяжелой патологии, такой как аневризма аорты, онкология, язвенное поражение, патологии средостения. Перфорация случается при травмах, осколочных ранениях, заглатывании острых предметов, химических ожогах. Факторами риска спонтанного разрыва пищевода являются переедания, сильная рвота, алкогольное опьянение, внезапный скачок внутрибрюшного давления. Лечение будет тем длиннее и сложнее, а летальность — выше, чем позже пациент получит медпомощь. В среднем положительный исход возможен с большей вероятностью при устранении травмы пищевода раньше, чем 12 часов.

Перфорация пищевода бывает нескольких видов:

• верхнего, среднего или нижнего отдела (в зависимости от расположения травмы);
• единичные и множественные;
• рваные, колотые, резаные;
• осложненные или легкие (в зависимости от наличия/отсутствия воспалений в органах средостения).

Причинные факторы

Пищевод представляет собой эластичную трубку, способствующую продвижению комка к желудку. Эластичность существенно ухудшается при длительно текущих воспалениях, варикозе вен, при проведении операций. В результате повышается риск развития кровотечений, повреждения цельности всех слоев стенок пищевода при слабом механическом воздействии, что сопровождается вытеканием содержимого в полость средостения, на фоне которого развивается гнойное воспаление.

Возможны единичные или множественные аномалии развития пищеводной трубки, например, дивертикулиты. Болезнь может развиться еще внутриутробно или появиться на фоне других патологий (ахалазии, рефлюкс-эзофагита, онкологии). Возможно прободение пищевода при проведении непрофессиональном проведении эндоскопического исследования ЖКТ.

Частыми провокаторами перфорации пищевода являются следующие 4 группы:

• ятрогенные, когда травма происходит при использовании инструментов для бужирования (зонда Блэкмора), эзофагоскопа, цапок для биопсии, назогастрального зонда;
• экзогенные или повреждения инородными телами, такими как крупные рыбные кости;
• ожоговые — случайное или преднамеренное заглатывание химикатов, чаще сопровождается сильным повреждением прилегающих органов;
• проникающие «огнестрелы» — сквозные ранения верхней части груди.

Основные признаки

Главным симптомом перфорации пищеводной трубки является резкая загрудинная боль, которая постепенно нарастает, усиливается при любых движениях (кашле, дыхании, глотании). В зависимости от причины прободения болевой синдром отличается особенностями:

1. При спонтанном разрыве во время рвоты возникает резкая, нестерпимая. Локализация — мечевидный отросток с отдачей под ложечку, плечо и спину слева. Мгновенно появляется подкожное скопление воздуха над ключицей и в шейном отделе, реже — рвота кровью.
2. При инструментальной перфорации скопление воздуха под кожей происходит некоторое время спустя, особенно если повреждения легкие. Возникает ощущения распирания и сдавливания в груди.
3. Разрывы пищевода в результате прогрессирования патологии, как и при затяжной перфорации, обнаруживаются признаки интоксикации и воспаления средостения с жаром, одышкой, тахикардией. В крови обнаруживается лейкоцитоз, скачок СОЭ.

При перфорации пищеводной трубки состояние больного резко и быстро ухудшается, нарастают токсемия и шок, развивается гидропневмоторакс.

Если повреждаются нижние отделы пищевода, развивается клиническая картина «острого живота». Нравится смотреть, как трахают мохнатые анусы? Суперкруто! Заходи к нам на сайт! Здесь трахают волосатый анал https://anal-online.org/volosatyy – кликай и убедись в этом сам! Там ты увидишь много интересного, что можешь посмотреть на ночь перед тяжелым трудовым днем!. Если происходит сдавливание сердца и легких, помимо одышки, возникает симптоматика инфаркта миокарда (боли в сердце, аритмия, снижение пульса, задышка, дискоординация и потеря сознания). Поставить точный диагноз становится возможным только при аппаратном обследовании больного.

Обследование

Наиболее информативны в отношении выявления перфорации пищевода являются:

1. Рентгенологический осмотр ЖКТ с применением контраста — бариевой смеси. Метод позволяет косвенно выявить степень и масштабы повреждения, величину отверстия, наличие повреждения ближайших органов. В качестве контраста используется бариевая смесь.
2. КТ или МРТ — точнейшие методы определения локализации повреждения, определения других патологий и осложнений, возможности проникновения инородного тела вглубь.
3. Эзофагоскопия позволяет осмотреть визуально (через мини-камеру с оптикой) степень повреждения.
4. Электрокардиография. Особенно актуальна у пациентов средней и пожилой возрастной группы.
5. Клинические исследования крови и мочи, позволяющие проследить общие изменения в организме.

Особенности болезни у детей

С наибольшей вероятностью повредить пищевод у детей есть возможность в таких случаях:

• бужирование при рубцовом сужении пищеводной трубки;
• прободение острым чужеродным телом;
• инструментальное исследование.

Симптоматика отличается непостоянством и чрезмерной зависимостью от типа повреждения пищевода. Медленное развитие характерно при прободении инородными телами (костью, монетой). Проявляются признаки воспаления окружающих тканей с ноющей болью. Старшие детки могут указать, что болезненность локализуется за грудиной и усиливается при глотании пищи или жидкости, запрокидывании головы.

Вспомогательные симптомы:

• снижение подвижности;
• беспокойство по поводу изменения положения тела;
• упорный кашель;
• сильная одышка;
• жар — до 40 °C.

При физикальном осмотре врач обнаруживает влажные хрипы, укорочение звука при прослушивании. В крови выявляется лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево. Для диагностики применяется рентгеноскопия, эзофагоскопия запрещена из-за риска дополнительной травматизации. Особенность детской патологии — сложность ранней диагностики из-за схожести с асептическим или микробным воспалением в клетчатке средостения на фоне его особенного строения.

Устранение проблемы

При любых формах перфорации пищевода требуется хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление целостности пищеводной трубки. В зависимости от месторасположения отверстия применяются разные техники, такие как:

• полное рассечение тканей шейного отдела, в частности, при нарушении целостности верхнего участка органа;
• вскрытие грудины, которое предполагается при травмировании среднего отдела пищевода;
• классическая полостная операция брюшной полости при нарушении целостности кардиального отдела ЖКТ.

Если перфорация пищеводной трубки не отличается масштабностью и является одиночной, рекомендуется классическое ушивание стенок поврежденного органа в месте повреждения. Но когда травма массивная или множественная, пациенту нужно удалить часть пищеводной трубки с дальнейшей пластикой — протезированием. Если прободное отверстие возникло при прокалывании стенки пищевода рыбной костью, лечение возможно медикаментозными методами. С этой целью пострадавший ограничивается в питании на некоторое время. Питательные вещества подаются зондовым способом через трубку, подведенную прямо к желудку в обход поврежденной части ЖКТ. Допускается вариант наложения гастростомы. Дополнительно в ротовую полость вводится антибактериальный препарат с широким спектром действия.

Осложнения

Риск возникновения повышается при затягивании с обращением за квалифицированной медпомощью. Зачастую развивается гнойный воспалительный процесс, поражающий клетчатку средостения на фоне излития содержимого пищевода в загрудинное пространство. В особо тяжелых случаях исход будет летальным при стремительном развитии осложнения и интоксикации.

Прогнозы и профилактика перфорации пищевода

Исход лечения перфорации пищеводной трубки зависит от множества факторов — это и временной интервал, прошедший с момента прободения, наличие сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, месторасположение и величина прободного отверстия. Летальность тем выше, чем больше неблагоприятных состояний. Смерть может настигнуть 50—75% всех больных. Чтобы не допустить перфорацию пищевода, важно предупредить заболевания, которые способны привести к проблеме, вылечить больных булимией (расстройство приема пищи), исключить риск ятрогенных повреждений пищеводной трубки.