Повреждения тонкого кишечника

Частота повреждений тонкой кишки составляет 35% от всех травм брюшной полости, что выше, чем количество нарушений работоспособности других органов. Это объясняется значительной длиной кишечника, достигающей 5 м, открытостью и незащищенностью его частей. Обособленные травмы составляют 20% всех случаев. Травмирование кишечника открытого и закрытого типа сопровождается нарушением целостности или дисфункцией соседствующих органов брюшинного пространства, черепной коробки, грудины, таза или позвоночного отдела.

Повреджение тонкого кишечника чаще всего возникает при сдавливании тела двумя предметами, ударе в живот, или падением с высоты.

Повреждения тонкой кишки разнообразны. Все зависит от способа травмирования. Чаще нарушение целостности органа возникают при сдавливании тела двумя отдельными предметами, ударе в живот, падениях с высоких конструкций. Характер ранения определяется:

  • типом травы;
  • прочностью крепления всего кишечника или отдельной части;
  • состоянием органа;
  • степенью наполненности кишечника на момент получения травмы.

Например, зафиксированные части тонкого отдела кишечника чаще повреждаются в отличие от подвижных зон. Поэтому количество травм подвздошного отдела больше, чем случаев с травмированием тощей части. Открытые повреждения тонкой кишки связаны с ранениями холодным или огнестрельным оружием. В этом случае тонкий отдел кишечника имеет множество сквозных парных отверстий.

Видовая классификация повреждений

При ушибах или контузиях тонкого отдела кишечника возникают:

  • гематомные скопления в брюшном пространстве;
  • кровянистые скопления под слизистой кишечника.

При скрытых повреждениях и ранениях могут травмироваться:

  • серозный эпителий;
  • слизистая;
  • весь орган, вплоть до просвета.
Некоторые виды повреджений.

Повреждения тонкой кишки могут быть:

  • сквозными;
  • раздробленными;
  • пересеченными;
  • монофокальными, то есть с травмой в одном месте;
  • полифокальными, то есть с повреждением в нескольких местах;
  • локализовано-изолированными;
  • множественными;
  • сопровождаемыми;
  • комбинированными.

Тонкая кишка может полностью или частично разрываться:

  • поперек;
  • в продольном направлении.

Кишечные петли могут отрываться от поперечной ободочной кишки:

  • с нарушением кровообращения;
  • без проблем с кровоснабжением в петле с кишкой.

По степени повреждения кишечника различают 3 группы:

  1. Легкие травмы, такие как экскориация, растрескивание, надрывы стенок или слизистой. В этих случаях лечение не обязательно, раны быстро заживают.
  2. Среднетяжелые повреждения, например, внебрюшинная расслойка тканей, травмирование кишки без ущерба для брюшных тканей.
  3. Тяжелые травмы с нарушением целостности брюшных тканей и соседствующих органов. Часто осложняются инфицированием брюшинного пространства и/или скоплением рыхлой волокнистой соединительной ткани между органами.

Клиника и диагностика

Симптоматика повреждений тонкого отдела кишечника разнообразна и определяется характером, местом положения, степенью тяжести ранения, сочетаемостью с травмами соседствующих брюшных органов и зон тела (череп, позвоночник, грудь, таз). Симптомы усугубляются с течением времени, приобретая более выраженную форму.

Один из признаков — желание находиться в позе эмбриона.

Общие симптомы:

  • Желание пострадавшего постоянно лежать в позе эмбриона, так как в других положениях болевой синдром усиливается.
  • В первые 2 часа появляются признаки синдрома острого живота, перитонита с разлитыми болями и мышечным дефансом брюшной стенки.
  • Пересыхает во рту, язык обложен.
  • Рвота с примесями крови, когда повреждением затронуло проксимальную кишку.
  • Сразу пульс замедляется, потом учащается при одновременном падении артериального давления.
  • Жар, лихорадка с проявлениями лейкоцитоза.

Если травмирование кишки сопровождается гематомами стенок, ушибами или небольшими разрывами ее отделений без сильных кровотечений, болевой шок и остальные симптомы проявляться только при самом повреждении. В дальнейшем наступает «светлый» период без выраженной симптоматики длительностью до нескольких часов. Степень тяжести полученной кишечной травмы определяет направление динамики, которая может принять положительное направление. Чаще появляется отрицательная симптоматика, сопровождающая усугубление патологии.

При травмировании живота закрытого типа первые 60—120 минут постепенно возникают признаки, характерные ушибам полых и/или органов с одной паренхимой. С течением времени нарастает симптоматика медленно развивающегося перитонита. В этом случае сложно диагностировать отрыв кишки от дупликатуры брюшины, который не всегда сопровождается кровотечением в брюшину.

С течением времени после «светлого» бессимптомного промежутка постепенно развиваются перитонеальные признаки длительностью до 7 суток. Происходит формирование некротизирующих тканей, если было нарушено кровообращение при разрывах дупликатура брюшины, появились гематомы, распространился сосудистый тромбоз в кишке.

Симптоматика повреждений тонкой кишки изменчива. Признаки облегчаются или усугубляются с течением времени с момента травмирования. Из-за шокового состояния, быстрой кровопотери диагностировать характер и масштабность травмы сложно. Это приводит к совершению диагностических ошибок и запоздалым операциям. Для диагностики возможных повреждений кишечника и установки степени тяжести травм, помимо осмотра, необходим ряд дополнительных тестов:

Ультразвуковая эхо-диагностика необходима для визуализации масштабности повреждений.
  • Пальцево-ректальное обследование с целью выявления расслабленности или зияния сфинктера. Методом можно диагностировать паралитическую кишечную непроходимость, выпячивание брюшинного кармана при скоплениях и изменениях крови с экссудатом, скапливаемых в тазовой части.
  • Рентгенологическое обследование с целью обнаружения свободного газа под диафрагмой, что укажет на разрыв полого органа.
  • Ультразвуковая эхо-диагностика для визуализации масштабности повреждений, степени затронутости других органов и тканей брюшины.
  • Малоиназивные обследования, такие как лапароцентез (с забором пробы патологичной жидкости), лапароскопия (осмотр брюшины при помощи оптической системы лапароскопа через небольшие отверстия в кожном покрове). Методы позволяют получить точность результатов диагностики вплоть до 92—99,5%. Лапароскопия относится к крайним способам, поэтому применяется в сомнительных случаях с целью уточнения предварительного диагноза.

Диагностировать открытые травмы проще, чем закрытые. Для повышения точности постановки диагноза и в сомнительных случаях, когда ранения «слепые», рекомендуется использовать контрастный рентген — вульнерографию.

Методы лечения

Хирургическое вмешательство необходимо.

При любых типах травмирования тонкой кишки и соседствующих брюшных органов целесообразным способом устранения проблемы является раннее хирургическое вмешательство. В большинстве случаев пациенты с кишечными повреждениями поступают к врачу в состоянии глубокого шока. Перед операцией доктор принимает ряд необходимых мер:

  • противошоковая терапия;
  • диагностирование патологии и ее причин.

Операция, преимущественно срединная лапаротомия, проводится под эндотрахеальной анестезией с использованием релаксантов. При обследовании брюшной полости после разреза:

  • осушают поврежденное место от крови с помощью электроотсоса;
  • находят источник кровопотери и купируют его;
  • при необходимости электроотсосом извлекают содержимое тонкого кишечника.

Обнаружение частей кишечника с нарушением целостности проводят тщательным осмотром каждого его отдела. Ориентиром служит отечность из-за начала воспаления и отложения фибрина. Область надрыва обкладывается большим количеством марлевых салфеток. Кишечную петлю следует вывести на брюшную стенку, а затем продолжить ревизию кишки и близлежащих органов для выяснения масштабности повреждений.

Ранения открытого типа приводят к повреждению кишки в нескольких местах. Ткани разрываются при этом парно, травмируются соседствующие органы. Поэтому обследование должно быть максимально тщательным. После осмотра кишечника в левый и правый боковые каналы, а также в малый таз вставляют большие тампоны для отсоса экссудата и защиты брюшины от инфицирования. Общие тактические принципы в кишечной хирургии:

  • купирование кровотечения;
  • профилактика и устранение инфекции в брюшине, которая распространяется при проникновении кишечного содержимого в полость;
  • нормализация кишечной проходимости;
  • промывание физраствором NaСl с фурациллином;
  • осушение брюшной полости;
  • установка дренажей для ввода антибактериальных препаратов (для принятия профилактических мер перитонита).

Виды операций:

  • Ушивание кишечного разрыва с иссечением разрушенных тканей и сомнительных по степени жизнестойкости поврежденных краев.
  • Резекция части кишки при большом количестве ранений, масштабных разрывах кишечной стенки или отрыва отделов кишки от дупликатуры брюшины.

Выбор типа, объема хирургического метода, как и его поэтапность, определяются видом и масштабностью имеющихся травм и общим самочувствием больного.

Летальность при повреждении тонкого кишечника зависит от своевременности обнаружения травм. Перитонит, который развивается вследствие позднего поступления больного с поздним проведением операции, является основной причиной смертельных исходов. Также смерть возможна из-за несостоятельности швов кишечного анастомоза, при сочетании повреждений тонкого кишечника с сильным травмированием других органов брюшины и опорно-двигательного аппарата.

Добавить комментарий

PishcheVarenie.ru